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Text File  |  1993-01-06  |  2.6 KB  |  93 lines
  1. #5001
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5001
  8. /* Alabama Statutory declaration */
  9.  
  10.  
  11. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH ALABAMA NATURAL DEATH
  12. ACT, AL.CODE 22-8A-4
  13.  
  14.                     DECLARATION OF @001
  15.  
  16.  
  17.  
  18.     Declaration made this __________ day of ________________
  19.  
  20. 19________. I, @001, being of sound mind,
  21. willfully and voluntarily make known my desires that my dying 
  22. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  23. forth below, do hereby declare:
  24.  
  25.  
  26.     If at any time I should have an incurable injury,
  27. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  28. two physicians who have personally examined me, one of whom
  29. shall be my attending physician, and the physicians have
  30. determined that my death will occur whether or not life-
  31. sustaining procedures are utilized and where the application
  32. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  33. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  34. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  35. naturally with only the administration of medication or the
  36. performance of any medical procedure deemed necessary too
  37. provide me with comfort care.
  38.  
  39.  
  40.     In the absence of my ability to give directions
  41. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  42. my intention that this declaration shall be honored by my
  43. family and physicians as the final expression of my legal right
  44. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  45. consequences from such refusal.
  46.  
  47.  
  48.     I understand the full import of this declaration and
  49. I am emotionally and mentally competent to make this 
  50. declaration.
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55. ________________________________________
  56.  
  57. @001
  58.  
  59.  
  60.  City of residence: @002
  61.  County of residence: @003
  62.  State of residence: @004
  63.  
  64.  
  65.  
  66.             Date: __________________________________
  67.  
  68.  
  69.     The declarant has been personally known to me and
  70. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  71. declarant's signature above for or at the declaration of
  72. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  73. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  74. declarant according to the laws of intestate succession or
  75. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  76. financially responsible for declarant's medical care.
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82. Witness         ______________________________________________
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87.  
  88. Witness         ______________________________________________
  89.  
  90.  
  91. Date: ___________________________________________
  92.  
  93.